Escuela de medicina: ¿Qué es una historia clínica y que datos se incluyen en ella?
Dentro del área de la salud, un documento indispensable es la historia clínica de cada paciente, los cuales contienen información importante para poder realizar los tratamientos médicos adecuados.
Acompáñanos a conocer más acerca de este documento en la Escuela de Medicina Naturo Ortopática ILET.
¿Qué es una historia clínica del paciente?
Lo primero que debes saber es que la historia clínica es un documento personal que se le debe realizar a cada paciente que ingresa al área clínica.
Lo anterior debido a que recopila información relativa acerca del estado de salud del paciente.
Así mismo, esta entrevista, ayuda a conocer los procesos a los que ha sido sometido el paciente durante su vida, ayudando a realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado.
¿Cuál es la importancia de la historia clínica?
De acuerdo a los expertos, la importancia que tiene este documento es:
- Refleja las características clínicas de cada paciente.
- Indica la evolución del paciente.
- Y sobre todo, es un documento de carácter médico-legal que avala y constata la información recabada en la consulta, la cual será verificada por el paciente.
¿Cuáles son los elementos de una historia clínica?
Es importante que todo el personal de salud sepa realizar de manera adecuada una historia clínica, ya que a través de ella podrás conocer la evolución de los pacientes.
A continuación te compartimos los elementos que debe tener este documento clínico:
- Datos de identificación del paciente (nombre completo, edad, género, peso, talla).
- Motivo de la consulta.
- Anamnesis (interrogatorio clínico) incluye los antecedentes personales y familiares.
- Exploración física
- Informes de urgencia
- Evolución clínica.
- Tratamientos realizados previos a la consulta.
- Exploraciones complementarias.
- Consentimiento informado del paciente.
¿Cómo se hace?
Literalmente, la historia clínica es una entrevista basada en un interrogatorio clínico, por lo cual se realizará en el consultorio.
Se comenzará por preguntar datos personales, posteriormente el motivo de consulta y se continuará con la anamnesis (múltiples preguntas relacionadas con la salud del atendido).
Después se proseguirá a una exploración física en la camilla, para corroborar síntomas y finalmente, se confirmará la información con el paciente.
¿Qué no debemos incluir en una historia clínica?
- No debe incluir tachones o borrones.
- Toda la información debe ser proporcionada por el paciente.
- Incluye todos los antecedentes y síntomas que mencione el paciente.
- No incluir casos ajenos a la situación de salud.